Ciática grave e hérnia discal lombar: cirurgia precoce vs tratamento conservador

A evidência clínica disponível sugere que, em episódios agudos de ciática, a estratégia terapêutica escolhida no início (cirurgia precoce ou tratamento conservador prolongado) tende a ter pouca influência no prognóstico a longo prazo. Vários ensaios clínicos aleatorizados e uma revisão sistemática apontam para melhorias relevantes em ambos os grupos, com diferenças reduzidas - ou inexistentes - quando se avaliam resultados ao fim de 1 a 2 anos.

Ensaios clínicos: o que mostram os estudos aleatorizados

Ensaio grande (n = 283): cirurgia precoce vs abordagem conservadora prolongada com cirurgia se necessário

Num ensaio aleatorizado de grande dimensão (n = 283) e com baixo risco de enviesamento, comparou-se uma intervenção cirúrgica precoce com um plano de tratamento conservador prolongado, reservando a cirurgia para os casos em que fosse necessária, em doentes com ciática grave com duração de 6 a 12 semanas.

Ao fim de 1 ano de seguimento, 95% dos participantes em ambos os grupos reportaram recuperação considerada satisfatória, não se observando diferenças relevantes entre estratégias. Esta ausência de diferenças manteve-se no ano seguinte, sugerindo que, no horizonte temporal de 2 anos, o tipo de abordagem inicial não altera de forma substancial o desfecho global. [1]

Ensaio pequeno (n = 56): microdiscectomia vs tratamento conservador

Um ensaio de menor dimensão (n = 56) comparou a microdiscectomia com o tratamento conservador em pessoas com ciática entre 6 e 12 semanas. No conjunto, não se identificaram diferenças estatisticamente significativas na dor na perna, na dor lombar, nem na incapacidade subjetiva ao longo de 2 anos de acompanhamento. [2]

Ensaio grande (n = 501): ciática ≥ 6 semanas com hérnia discal confirmada

Num estudo robusto (n = 501) e também com baixo risco de enviesamento, realizado em doentes com ciática há pelo menos 6 semanas e com hérnia discal confirmada, verificou-se melhoria marcada ao longo de 2 anos tanto no grupo cirúrgico como no grupo tratado de forma conservadora, em todos os desfechos primários e secundários.

A análise por intenção de tratar não demonstrou diferenças estatisticamente significativas em nenhum dos desfechos primários, reforçando a ideia de que ambos os caminhos terapêuticos podem conduzir a evolução favorável semelhante no médio prazo. [3]

Revisão sistemática (2015): síntese de múltiplos ensaios

Uma revisão sistemática publicada em 2015, que agregou resultados de vários ensaios, concluiu que a maioria dos estudos não revela diferenças substanciais entre grupos tratados cirurgicamente e grupos tratados de forma conservadora para ciática. Esta tendência geral, reportada pela revisão, sustenta que a superioridade da cirurgia não é consistente quando se avaliam resultados globais ao longo do tempo.

Implicações clínicas: prognóstico e decisão terapêutica

Considerando os dados apresentados, torna-se evidente que o tratamento administrado durante um ataque agudo de ciática não parece ter um impacto determinante no prognóstico a longo prazo. [4] Em termos práticos, isto significa que, para muitas pessoas, a escolha entre operar cedo e iniciar com medidas conservadoras pode ser orientada por fatores como a intensidade dos sintomas, a tolerância à dor, a evolução funcional, as preferências do doente e a presença de sinais de alarme.

Cirurgia lombar (discectomia): resultados a longo prazo, custos e riscos

Em síntese, não existe evidência convincente de que a discectomia lombar seja superior ao tratamento conservador quando o objetivo principal são resultados a longo prazo. Além disso, os custos associados à cirurgia tendem a ser superiores, quer para o doente, quer para o sistema de saúde. Acresce que as potenciais complicações cirúrgicas são, em geral, mais frequentes e potencialmente mais graves do que as associadas a estratégias conservadoras.

Evolução natural da ciática e degenerescência discal

Os resultados globais destes estudos são compatíveis com a perspetiva de que episódios agudos de ciática, na maioria dos casos, seguem um curso relativamente curto e melhoram ao longo do tempo, independentemente do tratamento escolhido. É também amplamente aceite que estes episódios se relacionam com a degenerescência do disco lombar.

Contudo, importa sublinhar um aspeto relevante: sinais de degenerescência discal são comuns em pessoas sem qualquer sintoma, o que indica que achados imagiológicos por si só nem sempre explicam a dor ou a incapacidade. [5]

Aspetos adicionais relevantes para leitores em Portugal

Na prática clínica em Portugal, é frequente iniciar-se com medidas conservadoras (como analgesia, orientação de atividade e fisioterapia), reservando a cirurgia para situações com défices neurológicos progressivos, dor intratável apesar de tratamento adequado, ou quando a limitação funcional se prolonga. Esta abordagem faseada pode ser especialmente útil quando se pretende equilibrar rapidez de alívio, riscos do procedimento e utilização eficiente de recursos.

Outro ponto essencial é a interpretação prudente de exames como a ressonância magnética: uma hérnia discal pode estar presente sem sintomas, e a decisão terapêutica deve integrar a história clínica, o exame neurológico e a evolução ao longo das semanas. Em muitos casos, a reavaliação periódica e um plano estruturado de recuperação funcional podem ser tão determinantes quanto a escolha inicial entre operar ou não.

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REFERÊNCIAS:

1. Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB, Brand R, Eekhof JA, Tans JT, Thomeer RT, Koes BW (2007) Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med 356:2245–2256
   
2. Osterman H, Seitsalo S, Karppinen J, Malmivaara A (2006) Effectiveness of microdiscectomy for lumbar disc herniation: a randomized controlled trial with 2 years of follow-up. Spine (Phila Pa 1976) 31:2409–2414
   
3. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, Tosteson AN, Hanscom B, Skinner JS, Abdu WA, Hilibrand AS, Boden SD, Deyo RA (2006) Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT): a randomized trial. JAMA 296:2441–2450
   
4. Anders Hakelius (1970) Prognosis in Sciatica: A Clinical Follow-Up of Surgical and Non-Surgical Treatment, Acta Orthopaedica Scandinavica, 41:sup129, 1-76
   
5. Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. Brinjikji W, Luetmher PH et al. AJNR, 2014 Nov 27 (Epub ahead of print)