Recomendações da EULAR sobre fibromialgia: enfoque europeu e alinhamento com outras orientações

Resumo

1. Este documento de consenso da European League Against Rheumatism (EULAR) sublinha que o exercício deve ser um pilar central no tratamento da fibromialgia.
   
2. De forma geral, o grupo não apoiou a maioria das intervenções farmacológicas, sobretudo as que apresentam elevado potencial de abuso.

As recomendações atualizadas da EULAR para a abordagem da fibromialgia destacam o exercício como a intervenção com evidência mais robusta. A versão revista coloca as estratégias não farmacológicas no centro do tratamento inicial e defende uma abordagem individualizada quando não existe resposta suficiente.

Um painel multidisciplinar composto por 18 especialistas de 12 países europeus, liderado por Gary Macfarlane, da Universidade de Aberdeen (Escócia), reavaliou a evidência disponível sobre a gestão da fibromialgia. A análise apoiou-se sobretudo em revisões sistemáticas e meta-análises; no total, foram consideradas 107 revisões, e as conclusões foram publicadas online na Annals of the Rheumatic Diseases.

Recomendações da EULAR sobre fibromialgia: enfoque europeu e alinhamento com outras orientações

Segundo os autores, estas recomendações são consistentes com outras normas recentes publicadas no Canadá, Israel e Alemanha. O painel referiu que existe convergência quanto aos princípios de atuação, à necessidade de adaptar a terapêutica a cada pessoa e ao papel de primeira linha das medidas não farmacológicas.

Para contextualizar, as recomendações anteriores da EULAR avaliavam a evidência até 2005. Na altura, a base científica era limitada, e grande parte das orientações assentava sobretudo em “opinião de especialistas”, como os membros do painel recordaram.

Apesar de, desde então, terem sido publicados muito mais ensaios clínicos, os peritos indicam que não houve alterações profundas na estratégia global de abordagem dos doentes com fibromialgia. Ainda assim, a atualização acrescenta evidência que sustenta algumas terapias não farmacológicas adicionais.

Exercício: a intervenção com evidência mais forte

O painel apoiou o uso do exercício por unanimidade, sobretudo pelo impacto na dor, na função física e no bem‑estar, bem como pela sua ampla disponibilidade, custo relativamente baixo e ausência de preocupações relevantes de segurança. No entanto, a evidência existente não permitiu diferenciar claramente se os benefícios são superiores com exercício aeróbio ou com treino de força, conforme explicado por Macfarlane e colaboradores.

Na prática, isto reforça a importância de escolher modalidades exequíveis e sustentáveis no quotidiano. Em Portugal, isso pode traduzir-se em caminhadas regulares, hidroginástica, bicicleta estática ou exercícios de fortalecimento orientados, ajustados à tolerância e evolução de cada pessoa.

Terapias mente-corpo e redução do stress

Além do exercício, foram emitidas recomendações específicas a favor de terapias de movimento meditativo, como o Yoga, pela sua capacidade de melhorar o sono, a fadiga e a qualidade de vida. Também foi referida a redução do stress baseada em mindfulness, suportada por melhorias na dor e na qualidade de vida.

Estas intervenções podem ser particularmente úteis como complemento, sobretudo em pessoas em que o stress, as alterações do sono e a exaustão têm um papel central na manutenção dos sintomas.

Intervenções não farmacológicas sem apoio e recomendação contra manipulação quiroprática

Algumas abordagens não farmacológicas não foram apoiadas, quer por falta de eficácia, quer pela baixa qualidade dos estudos disponíveis. Nesta lista incluem-se biofeedback, capsaicina, hipnoterapia, massagem, o suplemento S-adenosilmetionina (SAMe) e outras terapias complementares e alternativas.

Adicionalmente, foi atribuída uma recomendação “forte contra” a manipulação quiroprática, com base em preocupações de segurança.

Quando a resposta não é suficiente: individualização e terapias psicológicas

Quando as medidas anteriores não produzem efeito, recomenda-se ajustar o plano terapêutico “de acordo com as necessidades do doente”. Foi atribuída uma recomendação fraca a favor de terapias psicológicas, especialmente para pessoas com perturbações do humor ou que não beneficiaram de outras estratégias de coping. Em particular, a terapia cognitivo-comportamental foi considerada eficaz para alcançar reduções modestas e duradouras na dor e na incapacidade, além de melhorar o humor, de acordo com o painel.

Um aspeto frequentemente relevante na fibromialgia é a gestão do ciclo “dor–sono–fadiga–stress”. Intervenções estruturadas que promovam hábitos de sono, rotinas consistentes e técnicas de regulação emocional podem potenciar ganhos funcionais mesmo quando a intensidade da dor não diminui de forma marcada.

Medicamentos: evidência fraca e prudência reforçada

Os autores afirmaram que a evidência que sustenta a farmacoterapia é limitada. Em situações de dor intensa, pode considerar-se duloxetina, pregabalina ou tramadol. Para quem apresenta perturbações do sono, podem ser úteis amitriptilina, ciclobenzaprina ou pregabalina - embora a evidência a favor de qualquer uma destas opções continue a ser fraca.

Várias terapêuticas farmacológicas, incluindo anti-inflamatórios não esteroides, inibidores da monoaminoxidase e inibidores seletivos da recaptação da serotonina, não foram recomendadas por falta de eficácia.

O painel aconselhou explicitamente contra hormona de crescimento, oxibato de sódio, opioides fortes e corticosteroides, citando ausência de eficácia e risco elevado de efeitos adversos.

Comentários externos: diferenças culturais e foco em diagnóstico precoce

Ao comentar a atualização, Leslie J. Crofford, médica na Universidade Vanderbilt (Nashville, EUA), considerou que a base de evidência compilada a partir da literatura recente tende a apoiar as orientações de outras sociedades profissionais.

Crofford observou que a menor ênfase em medicamentos “reflete uma diferença cultural entre os EUA e outros países”. Destacou ainda a recomendação forte contra a maioria dos opioides e contra outros fármacos com risco elevado de uso indevido e abuso, como o oxibato de sódio, defendendo que o balanço risco-benefício é claramente desfavorável na fibromialgia.

De um modo geral, concluiu, a probabilidade de um bom desfecho depende de diagnóstico precoce, educação do doente e mudanças comportamentais, incluindo a manutenção de atividade física regular.

Aspetos práticos adicionais: continuidade, monitorização e coordenação de cuidados

Uma componente crítica, muitas vezes subestimada, é a continuidade do plano terapêutico. Na fibromialgia, os benefícios do exercício e das estratégias comportamentais tendem a consolidar-se ao longo do tempo; por isso, é útil definir objetivos realistas, acompanhar a evolução (por exemplo, sono, fadiga, capacidade funcional) e ajustar progressivamente a intensidade das atividades.

Outro ponto relevante é a coordenação de cuidados. Uma abordagem integrada - envolvendo medicina geral e familiar, reumatologia quando indicado, fisioterapia, psicologia e, em certos casos, apoio em dor crónica - pode facilitar a adesão e reduzir intervenções redundantes. Para muitos doentes em Portugal, isto traduz-se em combinar recursos do SNS e, quando possível, programas comunitários de atividade física adaptada.