Estudo de caso e evidência

Estudo de caso e evidência

O ioga clínico pode ser praticado em qualquer fase da vida e, do mesmo modo, pode integrar estratégias de controlo da dor em todas as idades. A Penny é um bom exemplo: aos 79 anos, continua a praticar. Alguns anos antes, devido a dor persistente no ombro, um cirurgião disse-lhe (de forma bastante intimidatória) que precisava de próteses em ambos os ombros, enquanto outro médico, descrito como “mais conservador”, aconselhou artroscopia bilateral.

Apesar dessas recomendações, com uma abordagem multifatorial - que incluiu educação e um programa de ioga progressivo - a Penny ficou sem dor. Hoje, nada todos os dias e mantém uma rotina regular de ioga e golfe. Tal como refere o Professor Peter O’Sullivan, linguagem ameaçadora não traz benefício clínico, mas “traz para o negócio [médico]”.

A criação de medo sem base científica provoca danos substanciais.[1]

Situações como esta raramente dependem de um único elemento; normalmente há várias forças a atuar em simultâneo.

Antes de mais, existe a interação do cliente com o modelo biomédico, que frequentemente conduz a exames de imagem, referenciação para especialistas e, depois, a recomendações cirúrgicas.

Em paralelo, há a expectativa do cliente de obter um diagnóstico “lógico” para a dor e de seguir, a partir daí, um tratamento dentro do paradigma médico tradicional.

Por fim, quando se decide experimentar uma via conservadora, essa decisão tem de confrontar (por necessidade) as recomendações anteriores - apoiando-se em evidência científica - e, ainda assim, orientar-se para os objetivos concretos da pessoa.

Neste estudo de caso, é possível identificar claramente:

1. Práticas de imagiologia em contradição com orientações clínicas
   
2. Referenciação para especialista sem justificação adequada
   
3. Recomendações cirúrgicas sem base em evidência e;
   
4. Resultados positivos com gestão conservadora.

Tudo isto pode ser compreendido e explicado de forma lógica através da literatura.

DOR CRÓNICA E INTERAÇÃO COM O MODELO BIOMÉDICO

Práticas de imagiologia

O facto de alguns médicos adotarem cuidados que não estão alinhados com a evidência pode ter várias causas. Um exemplo é a utilização desadequada de tecnologia de imagem em pessoas com dor e o consequente “rótulo” diagnóstico, que tem sido associado a:

1. Falta de formação: um estudo recente mostrou que os doentes tinham menor probabilidade de receber prescrições de opióides por médicos de cuidados de saúde primários quando os relatórios de RM lombar incluíam informação epidemiológica [2]. A falta de literacia epidemiológica básica é problemática, sobretudo porque a dor crónica continua a ser uma das principais razões de consulta médica [3].
   
2. Pouco tempo disponível [4]
   
3. Receio de litígio [4]
   
4. Incentivos financeiros: um estudo identificou um aumento de 38% nas referenciações para RM quando o próprio médico tinha adquirido equipamento de RM e podia faturar o exame [5].

Referenciações para especialistas

A evidência indica que alguns médicos de família podem referenciar, por doente, mais de cinco vezes do que outros [6]. Esta variabilidade parece depender da formação do profissional, dos anos de experiência e da familiaridade com a condição apresentada [7].

Existe, além disso, evidência sólida de que referenciar tão cedo para ortopedia no contexto de gestão da dor pode ser desnecessário e até iatrogénico [8]. Em dor crónica, a literatura mostra de forma consistente que manter a atividade, compreender melhor a dor e reconhecer fatores de risco para persistência estão associados a melhores resultados na maioria das pessoas [9]. Contudo, se os resultados médios da cirurgia ao ombro não são superiores aos de intervenções conservadoras [10], se pessoas com pontuações elevadas em testes psicométricos muitas vezes não beneficiam de cirurgia [11], e se (de forma questionável) as taxas cirúrgicas variam por região conforme o entusiasmo do cirurgião e a disponibilidade de RM [12], então a decisão do médico de família de acelerar a referenciação para ortopedia merece ser analisada criticamente.

Ainda assim, importa notar outro ponto: o simples ato de encaminhar alguém para um “cirurgião ortopédico” numa fase muito inicial pode aumentar a perceção de ameaça e perigo em torno da zona dolorosa, sobretudo em pessoas vulneráveis [13]. Isto ganha especial relevância quando existem fatores psicossociais concomitantes.

Recomendações terapêuticas para doentes com dor em desacordo com a evidência

Estas recomendações têm sido relacionadas com:

• Como descreve Levy (2012), a existência de um Complexo Médico-Industrial que monopoliza a educação sobre dor e influencia médicos (através de formação contínua/CME) a favorecer intervenções dispendiosas e de baixo valor [14].
  
• Escassez de profissionais de saúde com formação adequada, dado que o ensino sobre dor é insuficiente [15] ou, como referido, distorcido por influência industrial [16].

PRÉ-CONCEITOS DO CLIENTE

Muitos doentes partem de uma expectativa implícita de que, perante dor crónica, “tem de haver um exame” [4]. Esta expectativa é alimentada pela perceção de uma causa biomédica (por exemplo, um “problema estrutural/anatómico” subjacente). Em teoria, isto poderia ser reduzido com educação e desenvolvimento de literacia em saúde nos cuidados primários. Na prática, isso nem sempre acontece - e várias razões para tal são discutidas adiante.

TRATAMENTO CONSERVADOR (ioga clínico) E EDUCAÇÃO: PORQUE FUNCIONA

A melhoria dos resultados na dor, quando se combina educação direcionada com ioga progressivo, pode ser enquadrada por diferentes linhas de evidência, como:

1. Dados epidemiológicos sobre a presença de alterações degenerativas em exames de pessoas sem sintomas [17]
   
2. Investigação em ciência da dor sobre medo, ansiedade e expectativas [18]
   
3. Estudos sobre mindfulness e meditação [19]
   
4. Ensaios de cirurgia simulada (sham surgery) [20]
   
5. Mecanismos placebo/nocebo [21]
   
6. Exercício graduado e exposição progressiva à atividade na dor crónica [22]
   
7. Construção de relação terapêutica e neurociência dessa relação [23]
   
8. Redução de stress através de respiração regulada e postura [24] e;
   
9. Aplicação de raciocínio básico e avaliação crítica dos dados.

Aplicar raciocínio clínico à luz da ciência contemporânea da dor

A ciência moderna da dor expandiu significativamente a compreensão dos mecanismos neurocientíficos e psicológicos envolvidos na dor crónica. Ainda assim, este conhecimento continua a não chegar de forma suficiente aos currículos universitários, às formações de organizações profissionais e à prática diária de muitos clínicos. O resultado é que o utilizador final - neste caso, o consumidor de cuidados de saúde - é frequentemente privado de cuidados baseados em evidência e considerados boas práticas.

As recomendações cirúrgicas feitas à Penny permitem ilustrar um cenário típico de raciocínio clínico falhado:

1. O exame mostrava alterações mais graves no ombro esquerdo, mas a dor estava toda no ombro direito. Só este facto já deveria levantar dúvidas sobre a relação direta entre degeneração observada na RM e dor; ainda assim, o cirurgião não valorizou esse sinal nem os dados epidemiológicos que o sustentam.
   
2. A dor localizava-se sobretudo na zona do trapézio superior e não na articulação gleno-umeral.
   
3. A dor coincidiu com fatores de stress psicossocial, os quais não foram avaliados, quantificados, nem sequer considerados.
   
4. Esse stress acabou por ser agravado pela interação com o modelo biomédico: a expectativa de agravamento sugerida por um médico e a linguagem iatrogénica usada para descrever as articulações (degeneração, dano, etc.), em vez de frases como “isto é epidemiologicamente normal para a sua idade”.
   
5. Crenças negativas sobre dor persistente - como atribuir a dor a uma causa biomédica/estrutural, acreditar que será permanente ou que vai piorar, e ter medo excessivo do movimento por receio de provocar dano - foram identificadas como preditores independentes de incapacidade [25]. Além disso, expectativas e preocupação podem prever melhor a recuperação do que os resultados do exame ou o tipo de lesão [26].
   
6. Mais marcante ainda: não existem “ensaios controlados de cirurgia versus placebo ou intervenções não cirúrgicas” [27], o que significa ausência de evidência robusta a suportar artroplastia do ombro para dor crónica [28]. Soma-se a isto uma taxa de complicações de 14%, incluindo fratura intraoperatória, lesão nervosa, infeção e afrouxamento do componente humeral [29].

Uma taxa de complicações deste nível é difícil de justificar num procedimento que não foi devidamente comparado com cirurgia simulada, nem sequer com tratamento conservador. Para além disso, contraria frontalmente princípios do modelo biopsicossocial e a lógica frequentemente usada para defender a cirurgia não se alinha com a compreensão neurocientífica atual da dor.

Para dar ainda mais contexto, vale a pena considerar esta citação do Professor Ian Harris, cirurgião académico, que analisa o problema a partir de dentro da ortopedia:

“Uma confissão: faço cirurgias que não funcionam.
Na minha carreira, operei fraturas ‘não consolidadas’ que afinal já estavam consolidadas, removi implantes que não causavam qualquer problema, fixei lombalgias e fiz artroscopias a joelhos dolorosos. Cheguei até a reoperar pessoas com procedimentos ineficazes depois de o primeiro procedimento ineficaz ter sido, bem, ineficaz.
Vou mais longe: operei pessoas que, à partida, não tinham nada de errado. Isto acontece porque, quando um doente se queixa o suficiente a um cirurgião, uma das formas mais fáceis de o satisfazer é operar. É possível convencer-se de que tem de haver algo errado para a pessoa se queixar tanto, mesmo quando os exames são normais.
Aprendi que existem muitas pessoas infelizes, com sintomas graves, que não têm nada fisicamente errado (ou nada que explique os sintomas). Não nos preparam para isso na faculdade de Medicina. Estes doentes não estão a fingir; são pessoas presas em sistemas complexos de compensação e litígio, que foram prejudicadas, ou têm outros fatores psicológicos que se expressam através de sintomas físicos. Por exemplo, o maior preditor de reportar dor lombar no trabalho é a satisfação com o emprego. E depois perguntamo-nos porque é que a cirurgia não funciona para dor lombar.
E, se está a perguntar-se como é que médicos tratam pessoas sem patologia identificável, fazem-no começando por rotular o doente com uma condição.” [30]

Na prática, a dor é uma experiência multifatorial, influenciada por múltiplos contributos biológicos, psicológicos e sociais [31]. Por isso, a avaliação e a intervenção precisam de reconhecer essa complexidade. Mais importante ainda: os clientes necessitam (e merecem) educação e um plano terapêutico que construa literacia em saúde - tendo a honestidade intelectual como base dessa relação [32].

Quando essa educação não ocorre, o prognóstico pode ser comprometido de forma significativa. Diversos estudos mostram que a gestão e o conhecimento dos médicos de família sobre dor músculo-esquelética muitas vezes não são coerentes com orientações baseadas em evidência [33].

Além disso, há estudos que sugerem que muitos médicos de família (e fisioterapeutas) partilham as crenças dos seus doentes de que a coluna (e o corpo, em geral) é uma estrutura frágil que precisa de proteção [34]. Nessas circunstâncias, tornam-se menos capazes de oferecer informação atualizada que promova recuperação ativa e confiante [35].

A evidência atual deve ser discutida com transparência para reduzir a contração protetora induzida pelo medo e a incerteza relativamente à segurança da atividade - fatores que podem agravar a dor e limitar o movimento [36].

Na fase aguda, evitar a progressão para cronicidade pode ser tão simples quanto melhorar o entendimento do doente. Isso reforça a autoeficácia e afasta-o de modelos assentes em intervenções passivas e métodos desatualizados/ineficazes (potencialmente iatrogénicos) [37].

A fundamentação científica de uma abordagem baseada em evidência para ioga clínico tem sido publicada repetidamente no nosso website. Educação individualizada, movimento graduado, treino de mindfulness e treino de relaxamento - tudo ajustado de forma privada às necessidades de cada pessoa e com foco biopsicossocial - são alguns dos componentes que integram um tratamento de ioga assente em evidência.

De forma crucial, os terapeutas devem ser exemplos para os seus clientes e praticar com disciplina aquilo que recomendam. Para além do aspeto ético, a experiência direta de uma prática consistente gera insights que podem ser transmitidos de forma genuína, e depois corroborados com a evidência.

(Novo) O papel do contexto português: acesso, tempo de consulta e expectativas

Em Portugal, a forma como se acede a cuidados (SNS e setor privado) pode acentuar alguns destes fenómenos. Consultas curtas, listas de espera e a pressão para “dar uma resposta rápida” favorecem decisões assentes em exames e rótulos diagnósticos, em vez de explicações pedagógicas e planeamento de reabilitação progressiva.

Ao mesmo tempo, a disponibilidade crescente de imagiologia no setor privado pode reforçar a ideia de que “ver” é sinónimo de “explicar” - mesmo quando os achados são comuns para a idade e não se relacionam diretamente com a intensidade da dor. Uma estratégia prática e realista para o contexto nacional passa por comunicação clara, por objetivos funcionais e por intervenções conservadoras bem estruturadas e mensuráveis.

(Novo) Sinais de boa prática em gestão conservadora

Uma abordagem conservadora robusta tende a incluir alguns princípios transversais:

• Definir objetivos funcionais (por exemplo, voltar a nadar, vestir-se sem dor, dormir melhor) em vez de perseguir “uma correção estrutural” a todo o custo.
  
• Monitorizar progressão com critérios simples (tolerância ao movimento, qualidade de sono, confiança, regresso gradual a tarefas).
  
• Integrar respiração, atenção ao corpo e exposição graduada ao movimento, reduzindo a hipervigilância e o evitamento.
  
• Ajustar linguagem clínica: substituir narrativas de “dano” por explicações compatíveis com a ciência da dor e a epidemiologia.

NAVEGAR ESTE TERRENO

Na gestão da dor, a evidência de melhores práticas entra frequentemente em choque com o que foi recomendado por médicos e cirurgiões ao cliente. Poucas áreas da saúde apresentam este tipo de tensão de forma tão regular.

Imagine ter de explicar repetidamente a alguém que quase tudo o que lhe disseram nos últimos 6 anos - após 4 cirurgias à coluna sem sucesso e inúmeros exames, infiltrações e consultas - não é suportado por evidência e pode ter causado dano, prolongado a recuperação, consumido recursos, aumentado o risco de complicações e gerado custos desnecessários. E que a origem da dor persistente pode estar noutro conjunto de fatores. É uma conversa difícil. Mas, se se valoriza honestidade científica e intelectual, torna-se inevitável.

Essa necessidade existe porque os terapeutas nunca recebem clientes “em branco”: cada pessoa chega influenciada, para o bem e para o mal, por interações anteriores, crenças, pré-conceitos e “artefactos cognitivos” presentes na cultura biomédica.

E, como complicador adicional, muitos profissionais de saúde não médicos enfrentam o facto de a sua mensagem ser frequentemente vista como menos “importante” do que a de um médico.

O investigador em dor Professor Lorimer Moseley, autor de Explain Pain, descreve bem o problema: “Compreendo totalmente e tenho empatia com a dificuldade de contar uma história aparentemente diferente daquela de alguém percebido como mais importante e mais poderoso… Quando a pessoa vai ao clínico seguinte, com outra qualificação, que diz ‘vi um caso destes outro dia; vamos operar, vamos tirar isso’, então perdeu-a. É um problema difícil.” [38]

A incompatibilidade de recomendações, por si só, cria confusão e stress. Essa incerteza aumenta o medo e pode prejudicar a gestão conservadora - funcionando, na prática, como mais uma forma subtil de iatrogenia.

Ainda assim, existem estratégias para mitigar estas fragilidades, nomeadamente:

1. Priorizar informação verdadeira e rigorosa, sem ficar necessariamente “preso” ao resultado final
   
2. Investir na criação de relação terapêutica
   
3. Comunicar de forma diplomática, não coerciva, respeitando a preferência do doente
   
4. Disponibilizar dados escritos e referências, promovendo literacia em saúde para decisões informadas
   
5. Aplicar com confiança tratamento baseado em evidência, mesmo quando isso não é (muitas vezes) o padrão recomendado por médicos.

Resistência a nova evidência

OS FISIOTERAPEUTAS TAMBÉM FAZEM PARTE DO PROBLEMA

Há evidência preocupante de que muitos fisioterapeutas (uma profissão que, globalmente, está muito bem posicionada para gerir dor músculo-esquelética) passam grande parte do tempo a aplicar tratamentos passivos e sem suporte científico em doentes com dor [39].

Para além disso, muitos fisioterapeutas continuam a usar o modelo biomédico devido a formação desatualizada e a falhas em acompanhar nova evidência. Ironicamente, a literatura mostra que um foco biomédico tende a falhar na obtenção dos resultados que os próprios fisioterapeutas procuram para satisfação profissional [40-43].

A investigação tem demonstrado repetidamente que os fisioterapeutas sentem dificuldades em trabalhar de modo verdadeiramente holístico com pessoas com dor crónica [44, 45]. A incapacidade de ir além das manifestações físicas imediatas e integrar fatores neurofisiológicos e biopsicossociais é comum em fisioterapia em ambulatório [46].

Como mostra a investigação de Barlow (2015) sobre requalificação em ciência da dor: “Ao nível profissional, a maior barreira é que muitos fisioterapeutas veem-se como técnicos, mecânicos altamente qualificados que conseguem diagnosticar e avaliar estruturas [e] ‘arranjá-las’… Fisioterapeutas que se agarram à terapia manual têm medo de ficar sem trabalho ou sem propósito, orgulham-se das suas competências manuais, de encontrar o que está errado e curar com as mãos. Evidência que começa a mostrar que a terapia manual não altera os resultados pode ser [percebida como] ameaçadora.” [46]

Barlow descreve ainda que fisioterapeutas confiantes nas suas competências de terapia manual tendem a “recorrer a elas em situações de dúvida, em vez de experimentar intervenções nas quais se sentem menos seguros”. [46]

Consequentemente, torna-se evidente a necessidade urgente de “melhorar as competências de prestadores de cuidados primários, enfermeiros e profissionais associados nas áreas de avaliação e gestão da dor”, como refere Kerns [47].

Uma das mensagens centrais da National Pain Summit da Austrália (2010) foi a existência de “grandes défices no conhecimento de todos os profissionais de saúde relativamente aos mecanismos e à gestão da dor”. Assim, uma recomendação foi implementar educação e formação abrangentes em gestão da dor para que médicos, enfermeiros e profissionais de saúde no setor público e privado possam oferecer cuidados baseados em evidência e considerados boas práticas [48].

Esta resistência à evidência também é visível entre médicos de família. David Butler, investigador em dor e coautor de Explain Pain, afirma: “Os médicos não querem pagar para vir a cursos. E, no entanto, a maioria dos profissionais de saúde não médicos lá presentes, com metade do rendimento de um médico de família, paga para participar. Muitos médicos de família estão demasiado protegidos, poupados, mimados pelas farmacêuticas, e muitos ainda pensam que está abaixo deles aprender com um fisioterapeuta. E cada vez é mais claro que são um elo fraco crítico no tratamento global da dor.” [49]

Remédios sugeridos

Teoria não chega: formação prática, baseada em movimento, para fisioterapeutas

O modelo Health Change sugere que dar conselhos e educação - ou apenas dizer às pessoas o que fazer - não é suficiente para criar e manter mudanças comportamentais duradouras. (50)

Programas de formação em gestão da dor costumam destacar a importância de estratégias de autocuidado para clientes. Contudo, poucos abordam isto de forma prática nos seus planos curriculares. Para responder a esta necessidade, deveriam existir cursos pragmáticos que oferecessem aos profissionais:

• Oportunidades de desenvolvimento pessoal, ao adquirirem proficiência nas práticas de autogestão que pretendem ensinar e;
  
• Desenvolvimento profissional através de mindfulness e práticas de movimento que ajudem a prevenir burnout. A investigação ocupacional sobre o impacto de cursos de ioga e mindfulness descreve alterações significativas na vida pessoal, nos níveis de stress e na satisfação profissional.

Abordagens interdisciplinares

Alguma investigação apoia a eficácia de tratamento multidisciplinar da dor [51]. Ainda assim, como há estudos que sugerem que intervenções psicológicas agressivas e precoces na fase aguda podem prejudicar a recuperação [52, 53, 54], fisioterapeutas deveriam implementar abordagens interdisciplinares (como Stress Inoculation Training - SIT) para apoiar estratégias de coping e resolução de problemas, reduzindo ansiedade associada ao stress [55].

Adicionalmente, profissionais de saúde não médicos podem estruturar o tratamento de forma a incluir informação essencial sobre como o stress afeta o bem-estar físico e psicológico, promovendo maior insight e reduzindo o risco de evolução para cronicidade [56].

Isto, associado a uma abordagem de ‘classification-based cognitive functional therapy’ (que integra exercício através de movimento graduado e mindful, com foco em reduzir o medo do movimento, aumentar autoeficácia, autocompreensão e autonomia; explicar fisiologia da dor; comunicação empática centrada no doente; desmistificar crenças sobre dor adquiridas em interações anteriores com profissionais de saúde; e aumentar literacia em saúde/ciência), está bem sustentado pela evidência [57] para prevenir progressão para cronicidade.

Redução de stress através do ioga (ioga clínico)

Ao diminuir stress percebido e ansiedade, o ioga parece modular sistemas de resposta ao stress. Por sua vez, isso reduz a ativação fisiológica - por exemplo, com diminuição da frequência cardíaca, redução da tensão arterial e respiração mais tranquila. Há também evidência de que práticas de ioga aumentam a variabilidade da frequência cardíaca, um indicador da capacidade do organismo para responder ao stress com maior flexibilidade.

Um pequeno estudo, mas relevante, descreve melhor o efeito do ioga na resposta ao stress. Em 2008, investigadores da University of Utah [58] apresentaram resultados preliminares sobre respostas à dor em participantes diversos. Referiram que pessoas com resposta ao stress mal regulada tendem a ser mais sensíveis à dor. Os grupos incluíram 12 praticantes experientes de ioga, 14 pessoas com fibromialgia (frequentemente considerada uma condição relacionada com stress e marcada por hipersensibilidade à dor) e 16 voluntários saudáveis.

Quando os três grupos foram expostos a pressão na unha do polegar (mais ou menos dolorosa), o grupo com fibromialgia - como seria expectável - reportou dor com níveis de pressão mais baixos do que os restantes. Ressonâncias magnéticas funcionais mostraram também maior atividade em áreas cerebrais associadas à resposta à dor. Já os praticantes de ioga apresentaram maior tolerância à dor e menor atividade cerebral relacionada com dor durante a RM. O estudo reforça o valor de técnicas como o ioga, que ajudam a regular o stress e, consequentemente, a modular respostas à dor.

Conclusão: ioga clínico e educação em dor baseada em evidência

É necessária educação abrangente e atualizada sobre dor nos cursos pré-registo de fisioterapia e medicina. Os currículos devem ser concebidos para apoiar o desenvolvimento de competências clínicas alinhadas com a neurociência contemporânea da dor [59].

Para aprofundar a compreensão subjetiva dos profissionais, os currículos deveriam incluir, de forma prática, abordagens de mindfulness, contemplativas e baseadas em movimento. Assim, os profissionais tornam-se realmente fluentes nas técnicas e conseguem transmiti-las aos clientes de forma autêntica, apoiados por competência e proficiência na própria prática.

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