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Cirurgia vs abordagem conservadora na Síndrome de Impacto Femoroacetabular (FAIS)

Fisioterapeuta a realizar terapia manual na zona pélvica de um paciente deitado numa maca numa clínica.
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Cirurgia vs abordagem conservadora na Síndrome de Impacto Femoroacetabular (FAIS)

Reflexões sobre o ensaio “FASHION” (2018)

Entre 2010 e 2013, a Austrália registou um aumento superior a 50% nas artroscopias da anca (Medicare Australia, Medicare Benefits Schedule Item Statistics 2014: http://medicarestatistics.humanservices. gov.au). Nos Estados Unidos, a utilização desta cirurgia cresceu cerca de seis vezes entre 2006 e 2010. [1] Apesar desta escalada, continua a faltar evidência robusta, de alto nível, que confirme a eficácia tanto das opções cirúrgicas como das não cirúrgicas para pessoas com FAIS e/ou roturas labrais.

Na avaliação de intervenções médicas, os desenhos metodológicos mais rigorosos - com controlo por placebo, randomização, ocultação da alocação e dupla ocultação - são considerados o padrão-ouro. Contudo, estas práticas são muito menos frequentes em estudos cirúrgicos do que em intervenções não invasivas. [2] Em cirurgia, existem diversos componentes (o ritual, a expectativa, o contexto hospitalar, a autoridade clínica) que podem potenciar respostas placebo. [3, 4] Uma revisão sistemática recente observou efeitos relevantes de “cirurgia placebo” e de outros procedimentos invasivos, sobretudo em condições associadas a dor. [2]

Ainda assim, muitos doentes que avançam para artroscopia da anca não são devidamente informados de que não existe prova convincente de que a cirurgia seja superior a outras alternativas terapêuticas para FAIS.

Além da fragilidade da evidência, também a plausibilidade biológica tem sido posta em causa: pessoas totalmente assintomáticas apresentam, com frequência, morfologias típicas de FAIS (como frequentemente se observa em exames de imagem), e a associação entre alterações morfológicas da anca, sintomas e limitação funcional nem sempre é consistente. [5, 6] Mesmo com estas dúvidas, o número de artroscopias da anca aumentou acentuadamente. [7]

Porque é que se fazem tantas artroscopias da anca?

Como descreveu Morgan (2018), na medicina tem existido, historicamente, uma assimetria: para retirar uma intervenção ineficaz do mercado exige-se um nível elevado de evidência para a refutar; em contrapartida, para adotar uma nova abordagem, por vezes bastam analogias, opinião de peritos ou uma narrativa fisiológica aparentemente plausível. [8]

Este desequilíbrio é particularmente problemático quando falamos de tratamentos invasivos, dispendiosos e aplicados frequentemente em contextos de dor persistente - um domínio onde a história tem repetidamente mostrado que a plausibilidade, por si só, não garante benefício clínico real.

O papel da indústria (dispositivos e artroscopia da anca na FAIS)

As empresas fabricantes de dispositivos médicos influenciam, de forma relevante, a forma como médicos e doentes percecionam procedimentos e tecnologias. O objetivo central destas empresas é vender o máximo possível, ao preço mais elevado possível. [9] No caso de empresas cotadas, a remuneração de executivos está muitas vezes mais ligada ao desempenho das ações - influenciado por expectativas de lucro futuro - do que à magnitude dos benefícios clínicos para os doentes. [9] Esta influência pode atravessar a formação médica, os líderes de opinião, a agenda de investigação, e até recomendações e orientações clínicas, sobretudo quando as sociedades científicas recebem financiamento substancial da indústria. [9]

Além disso, a indústria dispõe de recursos técnicos e financeiros para dominar o desenho de ensaios clínicos e orientar escolhas metodológicas, incluindo a seleção de resultados que parecem relevantes mas nem sempre o são (por exemplo, endpoints substitutos). [10] Ensaios de grande dimensão têm capacidade estatística para detetar ganhos muito pequenos; depois, com reporte seletivo e “spin”, efeitos marginais podem ser apresentados como benefícios clinicamente importantes. [11]

Um exemplo frequentemente citado é o entusiasmo mediático em torno de um ensaio cirúrgico com desenho frágil: sem grupo placebo e com um grupo conservador construído de forma pouco credível, sendo ainda assim promovido como sucesso.

O ensaio “FASHION”

A narrativa positiva (“positive spin”)

A comunicação pública do ensaio começou cedo, impulsionada pelo autor principal nas redes sociais e amplificada por defensores entusiastas do procedimento.

O enquadramento otimista foi, no mínimo, revelador. No final, apenas 1 em 10 resultados favoreceu a artroscopia - mesmo com um desenho propenso a enviesamentos. Além disso, todos os eventos adversos graves relacionados com o tratamento ocorreram no grupo de artroscopia, incluindo infeção pós-operatória.

Como o enviesamento pode ter entrado no estudo

Um critério de inclusão do ensaio FASHION era o participante ser considerado “adequado para cirurgia” pelo cirurgião. Na prática, isto pode significar que o doente foi previamente informado, direta ou indiretamente, de que “iria beneficiar de cirurgia”, mas depois foi randomizado para uma abordagem conservadora liderada por fisioterapia.

Nestas condições, as expectativas de melhoria podem cair significativamente quando o doente recebe mensagens como:

  • Existe uma anomalia estrutural que explica a dor
  • A cirurgia corrigirá essa anomalia
  • Porém, em vez disso, será encaminhado para “exercícios”

Os dados lembram-nos que encontrar morfologia de FAI em imagiologia num doente com dor não prova que essa alteração seja a causa do quadro. Ainda assim, se o doente acreditar que a imagem explica a dor, torna-se psicologicamente mais difícil aceitar que um tratamento não cirúrgico possa “resolver” o “problema”. Linguagem, imagens, crenças e a narrativa global associada à experiência dolorosa têm peso clínico. Este é um tipo de viés relevante que, neste contexto, foi ignorado.

Manipulação visual: recorte “habilidoso” de gráficos

Para lá da entrada de enviesamentos no processo, a própria apresentação gráfica pode amplificar perceções. Foi referido que a diferença de resultados terá sido visualmente exagerada por um recorte do gráfico, fazendo parecer que o tamanho do efeito era maior do que realmente foi. [16]

Um grupo de controlo “de palha” (strawman)

O braço não cirúrgico foi descrito como “Melhor Tratamento Conservador” (Best Conservative Care). Contudo, os exercícios usados focavam sobretudo “estabilidade” da anca e do tronco, com peso corporal ou bandas elásticas; o conjunto completo de exercícios foi disponibilizado pelos autores, e exemplos foram apresentados no texto original.

Este tipo de prescrição assente numa mensagem reducionista de “estabilidade” encaixa num enquadramento biomédico estreito, do qual a área da reabilitação tem tentado afastar-se. Dizer a alguém, com base em exames, que está “estruturalmente errado”, e depois prescrever exercícios de “estabilidade” sem integrar fatores psicossociais, não corresponde a tratamento baseado na evidência para dor persistente. A dor crónica é uma condição biopsicossocial. Assim, afirmar no título que o grupo conservador recebeu “Melhor Tratamento Conservador” não é uma descrição factual rigorosa.

Porque estes exercícios podem falhar (e até agravar)

Um texto de Cheryl Lee no site Pain-Ed explica de forma clara porque certas prescrições focadas em co-contração e rigidez podem ser inúteis e, em pessoas suscetíveis, contribuir para a cronificação:

“Coloque o punho à sua frente e feche-o com força.
Mantendo-o fechado, até onde consegue rodar o pulso para a frente e para trás? Como se sente? Confortável? Fácil? Claro que não. Sentir-se-ia confortável a andar o dia todo com os músculos da mão, do punho e do antebraço em co-contração? Claro que não.

Fiz os exercícios prescritos, apesar de me deixarem mais tenso. Piorou e comecei a fazer menos, sem nunca me sentir mais forte ou mais estável. A fisioterapia já nada podia fazer por mim. Na consulta de dor crónica disseram-me para começar a usar cadeira de rodas. Foi um inferno que durou 6 anos, mas isso é outra história.

Eu não estava “partido”. O meu core não era fraco. A minha coluna era robusta e forte, não instável. Eu tinha medo de dobrar, agachar ou mexer-me depressa, por isso evitava. A respiração era superficial e irregular. Tinha medo do futuro. Esta situação de medo prolongado aumentou as defesas do meu corpo e elevou a tensão, ‘imobilizando-me’ ainda mais do que os exercícios que fazia.

O aconselhamento que recebi, as palavras ditas, as crenças que adotei pelo que fui aprendendo revelaram-se nocebos - mensagens nocivas com efeito prejudicial na minha saúde e bem-estar - que me mantiveram preso numa espécie de prisão, em parte construída por mim.

A co-contração constante, o medo, a evitação do movimento - tudo isto foi um fator enorme nos sintomas. Aprendi a libertar barriga e costas e a criar espaço no corpo; mover-me com fluidez e facilidade; respirar plenamente para uma barriga suave e disponível; descontrair e relaxar ao mesmo tempo. Aprendi que podia contrair com controlo, mas também libertar COMPLETAMENTE; que podia correr, saltar, andar de bicicleta com as costas arredondadas. Aprendi que a minha coluna e o meu corpo eram fortes e que eu podia melhorar.

Não sou um caso isolado. Isto é universal. Vamos parar de vender ideias antiquadas e disparates sobre saúde. Parem de vender movimento e exercício dizendo às pessoas que são fracas e instáveis. Em vez disso, vamos capacitar, educar e ajudar a compreender a sua dor, largar rótulos, melhorar a função e mover-se com fluidez e sem medo.” [12]

Vista desta forma, a intervenção conservadora do FASHION parece ter sido montada para falhar (“strawman”): por um lado, não incluía um placebo teatral e convincente como o contexto cirúrgico; por outro, a própria intervenção não refletia o que se poderia considerar melhor prática - e poderia até ser iatrogénica.

Conflitos financeiros e influência industrial

Segundo a declaração de interesses do ensaio, o autor principal recebeu financiamento pessoal de fabricantes de dispositivos. A Stryker, referida no texto original, está entre os cinco maiores fabricantes mundiais de dispositivos médicos, com receita anual líquida de 1,02 mil milhões de dólares. [13]

Vários estudos sugerem que médicos financiados pela indústria tendem a ter perceções mais favoráveis sobre produtos e isso pode influenciar a prática clínica. [9] Ao desenhar um estudo sem controlo por cirurgia simulada (sham), a eficácia da cirurgia tende a ser sobrestimada e as dúvidas sobre causalidade permanecem.

No caso descrito, o autor principal - patrocinado por um grande fabricante de dispositivos - acumulou funções centrais:

  1. Concebeu o ensaio (aceitando enviesamentos que poderiam ter sido reduzidos com controlo sham)
  2. Redigiu a candidatura a financiamento
  3. Preparou o relatório final
  4. Foi o garante do estudo
  5. Decidiu submeter o manuscrito
  6. Recebeu financiamento pessoal (fora do trabalho submetido) de entidades com interesse financeiro num resultado positivo

Com esta informação, é razoável que clínicos interpretem o estudo com cautela e contextualizem as conclusões. Idealmente, os ensaios seriam desenhados e liderados por académicos sem conflitos financeiros com a indústria, com autonomia plena na decisão de submissão e publicação.

Exigência reduzida de rigor científico em procedimentos cirúrgicos

Se a artroscopia fosse um medicamento, teria de passar por fases iniciais (1 e 2) com avaliação de segurança e viabilidade em ensaios placebo, com ocultação, antes de chegar à prática alargada. Em cirurgia, este nível de exigência raramente é aplicado.

Noutros termos: se a artroscopia da anca para FAI fosse um fármaco, o nível atual de evidência dificilmente permitiria a sua comercialização.

Depois de uma prática ganhar “quota de mercado”, abandoná-la torna-se difícil, mesmo quando estudos mais rigorosos mostram ausência de benefício. Estima-se que a “reversão médica” (reduzir ou abandonar práticas após evidência contrária) possa demorar até 17 anos. [14]

O argumento do “último recurso”

Apesar da falta de evidência sólida, é comum ouvir uma defesa como esta:

“Algumas pessoas com morfologia de FAI não têm sintomas e não precisam de tratamento. Algumas melhoram com fisioterapia e não precisam de cirurgia. Mas o grupo que continua com dor pode beneficiar de uma artroscopia bem feita.”

Este raciocínio não se sustenta: o insucesso de uma abordagem conservadora não valida, por si só, uma cirurgia para a qual não existe evidência fiável de benefício. Se a prática é realmente baseada na evidência, então o “grupo que continua” deveria ser precisamente o alvo de um ensaio randomizado com cirurgia simulada (sham RCT) para apurar se o benefício atribuído à “artroscopia bem feita” resulta, de facto, da alteração estrutural da anca.

A elevada prevalência de alterações assintomáticas já deveria desafiar a ideia simplista de que “estrutura = dor”. A história dos ensaios sham negativos em dor crónica também fragiliza a plausibilidade biológica de muitas intervenções invasivas. Na verdade, a trajetória da ciência médica sugere que intervenções invasivas baseadas apenas em plausibilidade, em contextos de dor crónica, tendem mais a falhar do que a triunfar quando testadas em ensaios randomizados com placebo e ocultação. [15]

Perante isto, surge uma pergunta inevitável: como foi possível este ensaio ser publicado num dos jornais mais prestigiados?

Parte II - O que seria, de facto, “Melhor Prática Conservadora” na FAIS?

O modelo biopsicossocial

O modelo biomédico é um enquadramento de doença que ignora variáveis psicológicas e sociais, concentrando-se apenas em patologia biológica. Na dor crónica, esta abordagem tem sido descrita como um fracasso com consequências graves para quem sofre, por múltiplas razões.

Em pessoas com doenças músculo-esqueléticas [1] e após lesão [2], a intensidade da dor e, sobretudo, o grau de incapacidade tendem a ser explicados melhor por fatores psicossociais do que por alterações fisiopatológicas - particularmente em contextos de acidentes de trabalho e seguros/compensação. [3] O modelo biopsicossocial ajuda também a compreender porque intervenções passivas e reducionistas, oferecidas precocemente, são muitas vezes ineficazes e podem atrasar a recuperação.

Estudos experimentais mostram, por exemplo, que emoções negativas - como depressão, raiva e ansiedade - conseguem aumentar tanto a intensidade da dor como o seu carácter desagradável. [4] Dados epidemiológicos apoiam que trauma músculo-esquelético se associa a dor e incapacidade auto-reportadas [5], agravadas por fatores psicossociais. [6]

Para além da depressão [6], a autoeficácia perante a dor [7] e o pensamento catastrófico [8] são variáveis psicossociais com influência relevante na incapacidade e na intensidade da dor; um enquadramento biopsicossocial permite integrar estas dimensões no raciocínio clínico.

O mesmo modelo ajuda a entender que a experiência dolorosa varia consoante circunstâncias individuais, porque a perceção da dor é modulada por fatores sociais, psicológicos e demográficos. [9] Consequentemente, avaliações holísticas e algoritmos terapêuticos abrangentes tornam-se essenciais para gerir com sucesso a dor crónica. [10]

Existe ainda evidência de diferenças raciais/étnicas na perceção da dor [9], de que um estatuto socioeconómico baixo é fator de risco para dor persistente [11], e de que culturas distintas atribuem significados diferentes à dor. [12] Estes elementos reforçam que uma abordagem biopsicossocial é, na prática, a via mais alinhada com a evidência para navegar esta complexidade.

Adicionalmente, acontecimentos traumáticos na infância relacionam-se com dor crónica. [13, 14] Uma resposta biopsicossocial favorece intervenção precoce interdisciplinar. Melhorar comorbilidades psicológicas associa-se a melhores resultados em dor crónica [15], algo que um enfoque estritamente biomédico tende a negligenciar.

Há também casos em que a lesão ocorre em situações percecionadas como “injustas”. Num enquadramento biopsicossocial, é possível explorar se a pessoa conceptualiza a experiência como injusta e se se vê a si própria como vítima. [16] A “injustiça percecionada” associa-se a medo do movimento, reabilitação pior e maior severidade de dor [17], mais incapacidade auto-reportada [18], mais catastrofização [19] e maior absentismo laboral prolongado. [20]

Em paralelo, doentes com dor crónica em contexto de compensação laboral tendem a estar mais angustiados, mais limitados, menos ativos e a ter piores resultados do que doentes fora desse contexto. [21] Como referem Mendelson et al. [22], “Se tem de provar que está doente, não só não consegue ficar bem, como é provável que afunde ainda mais no abismo da vulnerabilidade e aprenda ‘comportamentos de doença’ no processo.” Uma análise biopsicossocial permite, assim, uma intervenção multifacetada que reduz risco iatrogénico e evita gestão ineficaz.

(Novo) Como comunicar a FAIS sem agravar sintomas: linguagem, expectativas e literacia em saúde

Na prática clínica, a forma como se explica a FAIS pode ser tão importante como o plano de exercícios. Em Portugal, é comum que doentes cheguem à consulta com relatórios de RM/TC cheios de termos como “impacto”, “pinçamento”, “degeneração” ou “lesão”, o que pode amplificar ameaça percebida e medo de se mexer. Uma estratégia útil é traduzir esses achados para linguagem funcional: explicar que alterações na forma do osso e sinais no labrum são frequentes mesmo em pessoas sem dor, que a anca é robusta e que o objetivo do tratamento é recuperar tolerância ao movimento, força, capacidade aeróbia e confiança.

Também ajuda clarificar expectativas: melhoria pode ser gradual (semanas a meses), com flutuações, e o sucesso não depende apenas de “corrigir uma estrutura”, mas de reduzir sensibilidade, melhorar a gestão de carga e voltar a atividades relevantes (trabalho, caminhada, subir escadas, desporto).

Parte IIa - A dor relaciona-se mais com variáveis psicossociais do que com “patologia” nos exames

Os gráficos referidos no texto original apontam três ideias principais:

  1. Em média, a dor músculo-esquelética atinge um pico na meia-idade
  2. Em média, o stress também atinge um pico na meia-idade, enquanto o bem-estar tende a diminuir
  3. As alterações degenerativas objetivas em exames de imagem aumentam progressivamente ao longo da vida e não se correlacionam de forma fiável com dor

Isto sugere uma possível ligação entre o aumento de stressores psicossociais na meia-idade e a maior prevalência de dor músculo-esquelética. Esta correlação epidemiológica é reforçada por estudos em que dor e incapacidade se associam mais a fatores psicossociais do que a patofisiologia em doença e lesão músculo-esquelética. [2, 3]

Após o pico de YLD no escalão 50–54 anos, observa-se um declínio gradual até 11 490 YLD em 60–64 anos, seguido de uma redução marcada após os 65 (idade típica de reforma) para 8 839, descendo ainda mais após os 70 para 7 123 YLD, e caindo paradoxalmente para valores mínimos desde a faixa 15–19 anos nos 75–79 anos.

Depois, a prevalência volta a aumentar acima dos 80. Este aumento pode ser interpretado à luz de menor mobilidade e de efeitos psicossociais. Considerando a elevada prevalência de achados “anormais” em imagiologia na população 80+ (figura 2 no texto original) [4], é plausível inferir que a patologia no exame, por si só, não explica a dor de forma confiável. Stressores psicossociais e redução do movimento parecem hipóteses mais consistentes. Por exemplo, o stress pode aumentar por expectativas negativas de saúde, ameaça ao sentido de propósito e perda de autonomia. [5] A ansiedade associada ao medo da morte em idosos também tem sido estudada como fator psicossocial. [6]

Em todas as idades, estes fatores são mediados por locus de controlo, suporte social, estatuto socioeconómico e outras variáveis [6] - elementos centrais do constructo biopsicossocial.

Parte IIb - Porque é necessária uma abordagem interdisciplinar biopsicossocial

Há dados que mostram que alguns médicos de família referenciam mais de cinco vezes mais por doente do que outros, e que esta variabilidade depende de formação, anos de experiência e familiaridade com a condição apresentada. [1, 2]

Existe evidência convincente de que, em dor persistente, a referenciação precoce para especialidades - incluindo ortopedia - pode ser desnecessária e até iatrogénica. [3] Para a dor crónica, a evidência aponta repetidamente para benefícios de manter atividade, melhorar a compreensão da dor e identificar fatores de risco para persistência. [4] Somando que, em média, resultados de tratamentos invasivos não superam intervenções conservadoras [5], que pessoas com pontuações elevadas em testes psicométricos tendem a não beneficiar de cirurgia [6], e que taxas cirúrgicas variam geograficamente com entusiasmo do cirurgião e disponibilidade de RM [7], torna-se legítimo questionar referenciações ortopédicas em ausência de “sinais de alarme”.

Além disso, a própria linguagem de “vou encaminhá-lo para um cirurgião ortopédico” pode aumentar a perceção de ameaça e perigo (sobretudo em pessoas vulneráveis), o que é particularmente importante quando existem stressores psicossociais. [8]

Tratamentos passivos e reducionistas, quando aplicados isoladamente, não são baseados na evidência para dor crónica, ignoram variáveis psicossociais e podem aumentar sofrimento, reforçar o papel de “doente” e promover passividade. [9] Esta abordagem é também paternalista e desempoderadora; e existe evidência de que tratamentos passivos podem mesmo prejudicar. [10] Dizer ao doente que deve “evitar” e “ser tratado” em vez de ser ativo pode agravar medo e ansiedade relativamente à atividade física, aumentando ansiedade antecipatória e prolongando recuperação. [8]

Meses após a lesão inicial - quando qualquer dano tecidular típico já teria cicatrizado há muito [11] - é frequente serem pedidos exames (TC/RM). Sem suspeita de sinais de alarme, estes exames podem abrir a porta a cirurgia desnecessária: achados incidentais (por exemplo, CAM em 37% de assintomáticos) podem ser indevidamente atribuídos à dor. [12] Além disso, sabendo-se que expectativas e linguagem podem modular hiperalgesia e alodinia, palavras como “estreitamento” e “impacto” nos relatórios podem piorar sintomas e restringir função por medo de se mover. [13] Para além disso, TC e RM são dispendiosas e a TC envolve exposição a radiação desnecessária. [14]

Como melhorar as fases iniciais da abordagem clínica?

A gestão precoce da dor músculo-esquelética pode ganhar qualidade se o prestador de cuidados primários conseguir referenciar para um profissional de saúde aliado (por exemplo, fisioterapeuta) que coordene o percurso terapêutico num enquadramento baseado na evidência, biopsicossocial e interdisciplinar.

Alguns trabalhos apoiam a eficácia de tratamento multidisciplinar em dor. [15] No entanto, há também evidência de que intervenções psicológicas agressivas e demasiado precoces na fase aguda podem prejudicar a recuperação. [16, 17, 18] Assim, um fisioterapeuta bem informado pode integrar uma abordagem interdisciplinar (como o Stress Inoculation Training), promovendo coping e resolução de problemas para reduzir ansiedade associada ao stress. [16] Pode igualmente “embalar” a intervenção educativa sobre o impacto do stress no bem-estar físico e psicológico, melhorando insight e reduzindo risco de cronificação. [19]

Combinado com uma abordagem de cognitive functional therapy (CFT) baseada em classificação - que pode incluir exercício graduado e consciente, foco em reduzir medo do movimento, aumentar autoeficácia, promover compreensão, explicar fisiologia da dor, comunicação empática centrada no doente e desmontar crenças desadaptativas geradas por experiências prévias - existe suporte relevante na evidência. [20] Uma abordagem deste tipo poderia ter evitado que muitos doentes deslizassem para dor crónica.

Em doentes já com cronificação e elevado distress psicológico, intervenções psicológicas baseadas em princípios de terapia cognitivo-comportamental têm suporte científico [21], e reduzir comorbilidades psicológicas associa-se a melhores resultados. [22]

Yoga e mindfulness integrados numa abordagem CFT

Uma conversa honesta com os doentes sobre os fatores anteriores é fundamental numa gestão bem conduzida da FAI.

Mindfulness e yoga podem ser integrados como componente de exercício graduado dentro de um modelo CFT, sobretudo pelas ferramentas de modulação da ansiedade. Se a dor é amplificada pela ansiedade via ativação de sistemas colecistocinérgicos, reduzir ansiedade torna-se uma estratégia lógica; a yoga pode ser utilizada quando a ansiedade é uma parte importante do quadro doloroso. Segundo Streeter et al. (2007) [23], a prática regular de yoga aumenta níveis de GABA, um neurotransmissor associado a menor ansiedade; pessoas com ansiedade tendem a apresentar níveis reduzidos de GABA, e o aumento sustentado com prática regular pode facilitar “reconfiguração” cerebral, reduzindo ansiedade e modulando a resposta à dor. Adicionalmente, a meditação mindfulness associa-se a menor ativação da amígdala, um marcador ligado à ameaça percebida - e a dor é frequentemente uma resposta cerebral a ameaça percecionada. [24]

Por outro lado, sabe-se que a dor crónica pode associar-se a alterações anatómicas e défices no cérebro; a yoga tem sido sugerida como ferramenta potencial para prevenir ou até reverter alguns destes efeitos. [25]

Um obstáculo prático à implementação destas estratégias é que muitos fisioterapeutas nem sempre cumprem, eles próprios, os níveis mínimos de atividade física que recomendam aos doentes. [26] Seria desejável que os profissionais pudessem liderar pelo exemplo, o que provavelmente os tornaria facilitadores de movimento mais eficazes.

Referências

Referências - Parte I

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Referências - Parte II

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